Domanda di iscrizione al Corso di Specializzazione in Psicoterapia

Il sottoscritto

Nome e Cognome:

Laurea:

Iscrizione: all'Ordine dei Medici [] della provincia

                   all'Albo degli Psicologi [] della regione

Specializzazioni:

Attività Professionale:

Residenza:

Tel.

Data e luogo di nascita:

Numero di Partita IVA (o in caso di non possesso C.F.):

chiede di essere iscritto, previo colloquio di ammissione, al Corso quadriennale di Psicoterapia della Società Medica Italiana di Psicoterapia ed Ipnosi dichiara, sotto la propria responsabilità che tutti i dati forniti sono esatti e veritieri.

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